(上海天翎凈化工程有限公司，專業(yè)動物房設計裝修公司，設計施工總承包貳級資質(zhì)）
上海市實驗動物許可證申請表
編號：
單位名稱
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申請日期
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年 月 日
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法定代表人
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上級主管
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單位地址
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郵政編碼
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設施地址
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郵政編碼
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部門名稱
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部門負責人
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聯(lián) 系 人
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聯(lián)系電話
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手機：
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傳真
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申請項目
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使用許可證 □
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生產(chǎn)許可證 □
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使用實驗
動物種類
和等級
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□SPF級：
□清潔級：
□普通級：
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生產(chǎn)實驗
動物種類
和等級
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□SPF級：
□清潔級：
□普通級：
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實驗用房
使用面積
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開放系統(tǒng)： m2
屏障系統(tǒng)： m2
隔離系統(tǒng)： m2（□屏障 □開放）
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總使用
面積
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m2
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生產(chǎn)用房
使用面積
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開放系統(tǒng)： m2
屏障系統(tǒng)： m2
隔離系統(tǒng)： m2（□屏障 □開放）
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總生產(chǎn)
面積
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m2
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動物室
人員情況
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總 人 數(shù)：
高級職稱： 中級職稱：
初級職稱： 其 他：
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持有上
崗證人數(shù)
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單位意見：
領(lǐng)導簽字： 蓋章（單 位）
年 月 日
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