(上海天翎凈化工程有限公司，專業(yè)動物房設計裝修公司，設計施工總承包貳級資質(zhì)）

實驗動物使用許可證

申　請　書

申請單位（蓋章）：　            　 　

法定代表人（簽字）：　　　　　　　 　

申請日期：　　　　　　　　　　 　 　

聯(lián)系人：　　　　　聯(lián)系電話：　　　  

受理單位：　　　　受理日期：　　　  

填 報 說 明

１．本申請書中“設施類別”是指《中華人民共和國實驗動物

標準　實驗動物　環(huán)境及設施》所規(guī)定的“設施分類及技術要求”

（如： 開放系統(tǒng)、屏障系統(tǒng)、隔離系統(tǒng)等）。

　　２．同一單位不在同一地點的動物實驗設施，需分別申領許可

證。

３．新建設施需在試運行后正式啟用之前申領許可證。

　　４．本申請書及如下附件一并提交，方可作為完整申請材料予

以受理：

　　（１）所用實驗動物來自有許可證單位的證明，既動物來源單

位的“實驗動物生產(chǎn)許可證”復印件及實驗動物質(zhì)量合格證；

　　（２）省級實驗動物質(zhì)量檢測機構出具的環(huán)境及設施檢測報

告；

　　（３）其他相關證明材料。

５．用鋼筆或計算機填寫，字跡工整清楚。

６．空格不夠填寫時，可另附加頁。

７．本申請書同樣適用于增加適用范圍。

１．單位基本情況

單位名稱：　　　　　　　　　　　　　　　            　　　

單位地址：　         　　　　　郵政編碼：　           　　

聯(lián)系電話：　　　　　　　　　　　　聯(lián)系人：　　　　　　　　

法定代表人：　　　　　　　　　動物設施負責人：　　　　　　

設施地點：　                          　　　　　　　　　　

２．申請項目

2.1 一般動物實驗設施

2.2　特殊動物實驗設施

３．動物實驗設施保障情況

3.1　主要人員（包括主要設施管理人員、獸醫(yī)、實驗技術人員等）

3.2　主要儀器設備（或標準物質(zhì)）

3.3　主要規(guī)章制度（設施管理、設備維護、人員培訓、SOP等）

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