一、 填表要求
1、 表格一式三份，需用不褪色墨水填寫，不得復(fù)印，涂改無效。
2、 須如實申報，規(guī)范填寫，任何瞞報、假報將依法予以處罰。
3、 所有填報內(nèi)容須經(jīng)單位法人審閱后簽字認可（委托他人簽名須出具正式委托書）。
二、 深圳市環(huán)保局審批窗口： 福田區(qū)福中三路，市民中心行政服務(wù)大廳西廳 29 號窗。
三、申請表填寫提示
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頁數(shù)
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欄 目
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填 寫 要 求 提 示
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封
面
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建設(shè)項目名稱
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填寫：使用該土地的建設(shè)項目名稱
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主要投資單位名稱
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填寫：投資單位（建設(shè)單位）名稱；需加蓋單位公章。
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右上角表格內(nèi)容
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在辦文窗口查閱后填報
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左上角表格內(nèi)容
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企業(yè)不需填寫
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第
一
頁
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一、用地項目概要
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填寫：企業(yè)或單位名稱（必須與工商執(zhí)照中的名稱相同）
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1.1 用地項目名稱
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填寫：使用該土地的建設(shè)項目名稱
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1.2 申請用地單位
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填寫：投資單位（建設(shè)單位）名稱
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1.3 用地地址
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填寫：申請用地的具體地址（盡量詳細）
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1.4 項目總投資
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按實際填寫。
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1.5 用地單位法人代表
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填寫企業(yè)營業(yè)執(zhí)照的法人代表姓名。聯(lián)系電話、地址必須填寫（如居住國外、境外的，可填國內(nèi)聯(lián)系電話、地址）
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1.6 聯(lián)系人姓名
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填寫建設(shè)單位具體負責(zé)申報工作、且能隨時聯(lián)系到的人員。聯(lián)系電話（本市電話）、聯(lián)系地址必須填寫。
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二、土地用途
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2.1 用地性質(zhì)
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按用地規(guī)劃功能填寫，如生產(chǎn)用地、居住用地、貨運交通用地等。
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2.2 建設(shè)項目內(nèi)容
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填寫計劃建設(shè)的建筑物類型，如住宅、廠房、停車場等。
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2.3 建設(shè)規(guī)模
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2.3.1 用地面積
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按實際填寫。
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2.3.2 建筑面積
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按實際設(shè)計填寫，并填寫共有建筑的具體棟數(shù)。
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2.3.3 商業(yè)面積
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按實際設(shè)計用于商業(yè)（如商場等）填寫，并填寫商業(yè)功能所在的建筑及層數(shù)。
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2.3.4 餐飲面積
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按實際設(shè)計用于餐飲（如酒樓、餐廳等）填寫，并填餐飲寫功能所在的建筑及層數(shù)。
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2.4 其它情況
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填寫用水、用電、用氣等情況。
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2.5 擬開工日期、計劃建設(shè)工期
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按實際計劃填寫。
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三、用地地址周圍主要山河、街道、單位、建筑分布示意圖和用地坐標
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簡單標明生產(chǎn)地址的位置、周圍的道路及附近的主要建筑或單位。其他按表中的要求填寫。
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第
二
頁
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四、施工期和運營期的主要環(huán)境問題和擬采取的環(huán)保措施
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簡要說明建設(shè)中和建成后可能對環(huán)境產(chǎn)生的影響及在防治廢水、廢氣、噪聲等方面擬采取的環(huán)保措施。
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五、其它說明
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填寫特別需要說明的事項。
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四、所需材料清單
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序號
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材 料 名 稱
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備 注
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1
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《深圳市建設(shè)項目環(huán)境影響審批申請表》（土地開發(fā)類）
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原件三份
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2
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發(fā)展改革行政主管部門立項批文
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核對原件，交復(fù)印件一份
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3
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規(guī)劃行政主管部門《建設(shè)項目規(guī)劃選址意見書》或用地方案圖
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核對原件，交復(fù)印件一份
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4
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地面建筑平面或用地規(guī)劃圖、用地周圍 100 米 范圍內(nèi)主要建筑與相鄰單位平面圖
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核對原件，交復(fù)印件一份
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